Még egyszer a minőségi és hatékony gyógyszerrendelés ösztönzéséről

Kedves Kollégák! A sajtóban felröppent hírek szerint decemberben a kormány felülvizsgálja a 17/2007. Korm. rendeletet, ezért úgy gondolom nem haszontalan az alábbi összefoglalóval ismételten felhívni a jogalkotásban különösen érintett szervek (Korm., EüM, és az IRM) figyelmét a jogszabály alapvető tévedéseire (annál is inkább, mivel a kormány és az EüM a mai napig nem válaszolt a 844 aláírással megküldött beadványra). Az alábbi "emlékeztető" a 2007. szeptember 30-án, Balatonfüreden tartott előadásom alapján készült, ahol is a résztvevőknek azt igyekeztem bemutatni, hogy a rendelet a kétségtelenül meglévő orvosszakmai és közgazdasági hibái mellett számos olyan jogi buktatót is tartalmaz, melyek a jogszabály alapkoncepciójából erednek és a szolgáltatók számára lényeges, elvi jelentőségű jogsérelmet eredményeznek. Ezért nem lehet célunk a jogszabály apróbb hibáinak korrigálása, a rendelet hatályon kívül helyezését kell elérnünk...

Tisztelt Miniszterelnök Úr, Miniszter Asszony, Miniszter Úr!

A 17/2007. Korm. rendelettel kapcsolatban ez év augusztus elején, 844 orvos aláírásával megküldött beadványra választ a mai napin nem kaptam, sem a jogalkotótól, sem az Egészségügyi Minisztériumtól. Ugyanakkor a sajtóban felröppent a hír, miszerint a kormány decemberben felül kívánja vizsgálni a jogszabályt, ezért, az alábbi összefoglalóval ismételten szeretném felhívni a T. Kormány, Egészségügyi Minisztérium és az Igazságügyi és Rendészeti Minisztérium figyelmét a rendelet elvi jelentőségű, magát a szabályozási koncepciót érintő tévedéseire, melyek véleményem szerint a következők:

1./ A jogszerű (szabályszerű) gyógyszerrendelés szankcionálása

A rendelet első része (a 6. §-ig bezárólag) olyan szankciókat állapít meg (visszavonás, vényírási szerződés "felbontása"), melyek a gyógyszerrendelés szabályos vagy szabálytalan voltától függetlenül sújtják a szolgáltatót, akkor is, ha a kezelőorvos a Gyftv. 45. § (2) bekezdésében biztosított jogosítványa alapján, minden létező finanszírozási szabályt betartva, dokumentáltan és indokoltan tér el a minősített program ajánlásától.

Jogszerű magatartást, sőt hivatás gyakorlásához kapcsolódó kötelezettség szabályos teljesítését szankcionálni jogrendszerünkben eddig nem volt szokás, különösen nem a törvényben kifejezetten biztosított "kimentési" lehetőség (Gyftv. 45. § (2) bek.) rendeleti szintű teljes negálásával. E rendelet megjelenése előtt mind a közjogi, mind a magánjogi szankciókat jogellenes magatartás alapozta meg.

Amennyiben a rendelet - összhangban a felhatalmazást adó törvény szándékával - csak a jogellenes gyógyszerrendelést kívánná büntetni, úgy teljesen feleslegessé válna, hiszen annak jogkövetkezményeit (megtérítés, vényírási szerződés felfüggesztése/felmondása) az Ebtv. már elég régen megállapította.

2./ A polgári jellegű jogviszonytól idegen szankció

A vényírási és a finanszírozási szerződéssel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár polgári jogi jogviszonyba lép az orvosokkal/szolgáltatókkal; az OEP tehát e körben szerződő partner nem pedig hatóság. A jogalkotó a visszavonásnak nevezett közigazgatási jellegű, megtorló szankció (gyakorlatilag bírság) megállapításával megbontotta a jogviszony mellérendelő szerkezetét, és szankcióinak reparatív jellegét, ami szerződéses kapcsolatokban elfogadhatatlan, jogrendszerünktől szintén idegen elem.

3./ Utólagosan megállapított norma alapján történő szankcionálás

Az OEP utólag, a kiváltott vények alapján, a tárgyhónapot követően határozza meg a gyógyszerrendelési gyakorlat minősítésének alapjául szolgáló normát, az országos átlagot. Az utólagos normaállítás, különös tekintettel a hozzá kapcsolódó büntető jellegű szankcióra, véleményem szerint alapjaiban sérti a jogbiztonság követelményét.

4./ Az OEP ártámogatás-kiáramlás szabályozási feladatának áthárítása

A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (Gyftv.) 22., 26. és 31. §-ai egyértelművé teszik, hogy az OEP feladata annak biztosítása, hogy társadalom-biztosítási támogatással csak igazoltan költséghatékony készítmények álljanak rendelkezésre és hogy ezek rendeltetésszerű felhasználása ne terhelje aránytalanul az E. Alapot.

Véleményem szerint ebből következően, ha az OEP rendesen elvégzi feladatát, tb-támogatással csak költséghatékony terápiát biztosító gyógyszerek állnak rendelkezésre, melyeknek a szakmai és finanszírozási szabályok betartásával történő rendelése nem terhelheti aránytalanul az E. Alapot. Ebben az esetben a 17/2007. Korm rendelet felesleges. Abban az esetben viszont, ha az OEP nem végzi jól a feladatát, valóban szükség lehet beavatkozásra, de érthetetlen és elfogadhatatlan, hogy a finanszírozó szerv rosszul végzett tevékenységének felelőssége és szankciója az egészségügyi szolgáltatóknál jelenjen meg.

Álláspontom szerint az OEP ezen szabályozási feladata két további fontos okból sem hárítható át a szolgáltatókra. Egyrészt azért nem, mert a szereplők ártámogatás-kiáramlás szabályozási eszközeiben jelentősek a különbségek. Míg az OEP általános szabályozási szintű, mindenkire egyformán kiterjedő és érvényes eszközei képesek biztosítani és garantálni a biztosítottak azonos elvek szerint és egyenlő eséllyel való hozzáférését minden támogatott készítményhez, addig a kezelőorvos/szolgáltató döntései nem kellően átláthatóak, egyediek, szubjektívek, sőt a rendelet gazdasági fenyegetése miatt önérdektől sem mentesek, ebből következően egyértelműen nélkülözik a szükséges garanciális elemeket. Másrészt azért sem telepíthető költséghatékonysági mérlegelés a rendelőben történő napi orvos-beteg találkozás szintjére, mert az ezekhez szükséges szakmai vizsgálatok, gazdasági elemzések és szakértői apparátus a napi gyógyítás szintjén nem állnak az orvos rendelkezésére. Rendelkezésre állnak viszont az OEP-nél, így semmi akadálya nincs annak, hogy az egészségbiztosítási szerv (törvényi feladatának eleget téve) befogadási és támogatási politikája kialakításakor, illetve az Ebtv. szerinti terápiás rendek meghatározásakor ezeket az elemzéseket és szempontokat érvényre juttassa.

5./ Más tevékenységéért megállapított felelősség

A rendelet számos elemében tartalmaz a gyógyszert rendelő orvos/szolgáltató rendelkezésén kívül eső tényekért, körülményekért megállapított felelősséget. Ezek egy része (mint pl. a szakorvosi javaslatra rendelt készítmény problémája) rendelet-módosítással kiküszöbölhető lenne. Nem javítható viszont a szabályozási koncepció azon hibája, hogy az OEP által megállapított és engedélyezett, feltehetően az E. Alapot aránytalanul terhelő ártámogatás-kiáramlásért (ami a Gyftv. alapján egyértelműen az OEP hatásköre) az orvosok/szolgáltatók felelősségét állapítja meg a jogszabály. Vagyis az OEP meghatározza a magas tb-támogatást a drága készítményekre, elvileg elérhetővé teszi a biztosítottak számára, ezzel párhuzamosan viszont a Korm. rendelet a gyógyszert rendelő szolgáltató szankcionálásával kívánja biztosítani, hogy a kezelőorvos mégse rendelje a magas támogatású gyógyszert a betege számára, vagy ha mégis, akkor saját teljesítménydíjából finanszírozza azt. Ismét utalnék arra, hogy a támogatás mértékének és a rendelhetőség szabályainak megállapításán keresztül az OEP törvényi feladata állást foglalni abban a kérdésben, hogy mi az amit az E. Alap elbír és mi az amit nem. Ebből következően az E. Alap aránytalan terhelésének felelősségét is a Pénztárnak kell viselnie, nem pedig a készen kapott szabályokat végrehajtó szolgáltatóknak. Az sem engedhető meg, hogy a társadalombiztosítási jogszabályok a készítmények hozzáférhetőségéről különböző üzeneteket közvetítsenek a biztosítottak, illetve az utalványozók felé (előbbi felé: jár a gyógyszer, elérhető áron hozzáférhető; utóbbi számára: felírása csak visszavonás terhe mellett, saját költségre). Összefoglalva tehát, az E. Alapból támogatott készítmények ártámogatásának szabályszerű utalványozása nem vonhat szankciót maga után.

6./ Az OEP által deklaráltan fel nem vállalható feladat megállapítása

A Korm. rendelet 5 jegyű ATC-csoportokon belül kívánja elérni, hogy az orvos az E. Alap számára legalacsonyabb terhet jelentő készítményt rendelje. Ez azt feltételezi, hogy az adott ATC-csoportba tartozó készítmények egymással összehasonlíthatók, helyettesíthetők, egyenértékűek. A Gyftv. 28. § (1) bekezdése szerint az OEP-nek lehetősége van arra, hogy az ilyen készítményekre terápiás fix támogatást állapítson meg, ami szintén azonnal feleslegessé tenné a rendeletet. Abból viszont, hogy az OEP ezzel a lehetőséggel nem él, arra lehet következtetni, hogy a csoport készítményei mégsem feleltethetők meg egymásnak. Álláspontom szerint a kezelőorvos nem kényszeríthető olyan összehasonlításra és mérlegelésre, amelyet az OEP maga sem vállal fel.

7./ Az OEP finanszírozási feladatának áthárítása

A biztosítottak számára szükséges gyógyszerkészítmények ártámogatásának finanszírozása az OEP-en keresztül az E. Alap feladata (ezért fizetjük a járulékokat), nem pedig az egészségügyi szolgáltatóké. A Korm. rendelet visszavonási szankciója viszont részben vagy egészben az egészségügyi szolgáltatóra terheli a kezelőorvos által jogszerűen utalványozott ártámogatás összegét vagy annak egy részét. Ez a szándék teljesen tisztán jelenik meg az Egészségügyi Minisztérium honlapján közzétett módosítási tervezetben, mely a visszavonás mértékét az adott szolgáltató által az adott hónapban utalványozott ártámogatás összegében kívánná maximálni. Ez magyarra fordítva azt jelenti, hogy a szolgáltató jogszerű tevékenység mellett is finanszírozhatja a betegnek felírt készítmények teljes ártámogatását, a szerencse viszont az, hogy ezen felül már nem kell befizetnie az E. Alapba. A finanszírozási teher áthárítása szintén elfogadhatatlan.

8./ A törvényi felhatalmazás hiánya

A 17/2007. Korm. rendelet törvényi felhatalmazás alapján kiadott végrehajtási szabályozás, a kormány jogalkotásának tartalmát és kereteit a Gyftv. 77. § (1) bekezdés a) pontja, és egyéb rendelkezései, különösen a minőségi és hatékony gyógyszerrendelésről szóló 44-47. §-ai határozzák meg. A rendeletet összevetve a törvény paragrafusaival azt látjuk, hogy az számos ponton nélkülözi a törvény felhatalmazását, sőt ellentétes is azzal:

a) A Gyftv. 44.§-ához fűzött miniszteri indokolásból egyértelműen kitűnik, hogy az Országgyűlés csak a jogellenes, szabálytalan gyógyszerrendelést kívánta szankcionálni, míg a rendelet az átlagtól eltérő, de szabályszerű vényírást is üldözi.

A rendeleti szintű szabályozás emellett a szabálytalan gyógyszerrendelés esetére kettős szankciót állapít meg. Előfordulhat ugyanis, hogy az országos átlag túllépése miatt visszavonást foganatosít az OEP (melynek során a szolgáltató már visszafizeti az utalványozott ártámogatást), majd amennyiben az orvos B-súlya rendszeresen és jelentősen túllépi az országos átlagot, az OEP ellenőrzés keretében megállapítva a rendelési szabályok megsértését az Ebtv. 37. §-a szerinti szankciót is alkalmazza. Szerencsére, ha a revízió azt állapítja meg, hogy a vényírás az orvosszakmai és finanszírozási szabályoknak mindenben megfelelt, a szolgáltató fellélegezhet, mert kötelességének teljesítését megúszta a jogszerű vényírást is büntető visszavonással.

b) A Gyftv. 77.§ (1) bekezdés a) pontja ösztönző jellegű szabályok alkotására ad felhatalmazást. Az ösztönzés kifejezést mind a jogalkotás, mind pedig a gazdasági élet tipikusan a "kedvezmény, előny", nem pedig a "szankció, büntetés" értelemben használja. De pozitív értelemben használja az ösztönzés kifejezést maga a Gyftv. is, annak 6.§-ában, 14.§ (8) bekezdésében, 15.§ (1) bekezdésében, 17.§ (1) bekezdésében. Egyértelmű tehát, hogy a rendelet által hivatkozott 77.§ (1) bekezdés a) pontja nem ad felhatalmazást büntető, megtorló jellegű szankciók megállapítására.

c) A rendeleti szabályozás azért is védhetetlen, mert a anélkül akarja előírni a visszatérítési kötelezettséget, hogy egyértelművé tenné, hogy melyek a "minőségi és hatékony gyógyszerrendelés külön jogszabályban foglalt szabályai", tehát a visszavonást megalapozó lényeges elemet nem tartalmazza [Gyftv. 46. § (1) bek.].

d) Végül meg kell jegyezni, hogy az Ebtv. 2. § (1) bekezdése szerint az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének szükségességét és indokoltságát az Ebtv. és az Ebtv. törvény felhatalmazása alapján kiadott finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembevételével kell megállapítani. E körbe a 17/2007. Korm. rendelet semmiképp nem illeszthető be, sőt maga a Gyftv. sem. A gyógyszerrendelés Ebtv-ben és a Gyftv-ben, valamint még néhány rendeletben elszórtan fellelhető, inkoherens szabályai álláspontom szerint nem elégítik ki a világos és közérthető jogalkotás követelményét.

9./ A minőségi és hatékony jelzők megtévesztő használata

A Gyftv. 45.§ (1) bekezdése fő szabályként az E. Alap, illetve a beteg számára legalacsonyabb anyagi terhet jelentő gyógyszer rendelésére ajánlatot tevő szoftver szerinti rendelést írja elő "minőségi és hatékony"-ként. Ez azonban a magyar nyelv szabályai szerint "olcsó"-t jelent, amivel jelenleg az a baj, hogy sem a Gyftv., sem a Korm. rendelet nem erről szól, nem ezt célozza, a "költséghatékony" és "olcsó" jelzők nem szinonímái egymásnak. Míg az olcsó a "legkevesebbe kerülő"-t jelenti, addig költséghatékonynak azok a készítmények tekinthetők, amelyek ár-eredményesség mutatója a legjobb.

Ha az OEP biztosítja, hogy valóban csak költséghatékony készítmények szerepeljenek a társadalombiztosítási körben, akkor a költséghatékonyság definíciójából kiindulva állíthatjuk, hogy a magasabb támogatással bíró készítményeknek terápiás előnyük van a kevésbé támogatott gyógyszerekkel szemben. A rendelet tehát nem a "minőségi" és "hatékony", hanem éppen a kevésbé minőségi és kevésbé hatékony, viszont az E. Alap számára éppen ezért olcsóbb készítmények rendelésére kényszeríti a kezelőorvost.

10./ A biztosítottak Ebtv. szerinti hozzáférési lehetőségének korlátozása

Az Ebtv. 21. § (1) bekezdése szerint a biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati céllal rendelt gyógyszer árához nyújtott támogatásra, amennyiben annak árához a külön jogszabályban meghatározott hatóság támogatást állapít meg, azt a rendelésre jogosult orvos rendeli, és a rendelés a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint történik. A 17/2007. Korm. rendelet a kezelőorvosra gyakorolt gazdasági nyomással egyértelműen korlátozza a biztosítottak hozzáférését a magasabb támogatású, tehát korszerűbb, hatékonyabb készítményekhez (utalok itt az előző pontban kifejtettekre is).

11./ Az orvosok Eütv-ben meghatározott gyógyítási szabadságának korlátozása

Az Eütv. 129. § (1) bekezdése szerint a kezelőorvos joga, hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati és terápiás módszerek közül - a hatályos jogszabályok keretei között - szabadon válassza meg az adott esetben alkalmazandó, általa, illetve az ellátásban közreműködő személyek által ismert és gyakorolt, a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek mellett végezhető eljárást. Az Eütv. tehát az orvosszakmai és a finanszírozási szabályok halmazának metszeteként jelöli ki azt a területet, amelyen belül az orvos gyógyítási szabadsága érvényesül. Ezt korlátozza, álláspontom szerint az Eütv-be ütközően, a 17/2207. Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltató egzisztenciáját érintő gazdasági fenyegetésével.

A magam részéről egyetértek a Magyar Orvosi Kamara azon álláspontjával, hogy a tb-támogatás utalványozási gyakorlata sem pozitív sem negatív értelemben nem kapcsolódhat az egészségügyi szolgáltató egzisztenciájához. Az erkölcsi megfontolásokon túl ez év júniusa óta jogi kötelezettségünk is jó okot ad erre. Az egészségügyi dolgozók rendtartásáról szóló 30/2007. (VI. 22.) EüM rendelet - amely a kezelőorvos számára szintén büntetéssel fenyegető szakmai, etikai szabály - I.1. és I.9. pontja a következőképpen foglal állást a kérdésben:

"I.1. A beteg jólléte mindenekelőtt: ezt az elvet sem a társadalmi, sem politikai nyomás, sem az adminisztrációs kötelezettségek, sem kereskedelmi érdekek nem sérthetik."

"I.9. Az egészségügyi dolgozóknak szakmai tevékenységük során meg kell őrizniük szakmai függetlenségüket, egyéni haszon vagy bármely személyes előnyszerzés nem ütközhet a szakmai függetlenséggel, az elfogulatlan működéssel. Az összeférhetetlenség tényét a beteggel közölniük kell, illetve nyilvánosságra kell hozniuk, vagy ki kell azt küszöbölniük ..."

Jogszabályi kötelezettségünk alapján is vissza kell tehát utasítanunk azt a szabályozást, mely nem tisztán lefektetett és mindenkire egyformán kötelező finanszírozási (rendelhetőségi) szabályokon keresztül akar hatni az ártámogatás-kiáramlásra, hanem az egészségügyi szolgáltatókra gyakorolt kiszámíthatatlan, a biztosítottak számára át nem látható gazdasági nyomással (vagy ösztönzéssel) kívánja elérni a világosan ki nem mondott költségvetési megtakarítási célt. (E helyen vissza kell utalnom különösen az 5./ és 9./ pontban foglaltakra.)

Fentiek alapján, azzal a kéréssel fordulok a T. Kormányhoz, Egészségügyi Minisztériumhoz és az Igazságügyi és Rendészeti Minisztériumhoz, hogy a 17/2007. Korm. rendelet felülvizsgálatánál különös tekintettel vegyék figyelembe, hogy a rendelet számtalan jogalkotási hibája, amelyek miatt a jogszabály többszörösen sérti jogrendszerünk alapelveit és a jogbiztonság alkotmányos követelményét, a szabályozás téves alapkoncepciójából ered, így a rendelet hatályon kívül helyezése egyértelműen indokolt, anélkül a szolgáltatók elvi jelentőségű jogsérelme nem küszöbölhető ki.

Meggyőződésem továbbá, hogy jogállamban a jogalkotónak biztosítania kell, hogy az átlag, jogász végzettséggel nem rendelkező polgárok számára is megismerhetőek és érthetőek legyenek a munkájukra irányadó jogszabályi rendelkezések. Ezt a követelményt egészen biztosan nem elégíti ki, ha négy-öt, egymást átfedő és egymásnak ellentmondó törvényből és rendeletből kell a gyakorló orvosnak kibogoznia a gyógyszerrendelésre irányadó finanszírozási szabályokat. Ezért arra is kérem a T. Kormányt, Egészségügyi Minisztériumot és különösen az Igazságügy és Rendészeti Minisztériumot, hogy a 17/2007. Korm. rendelet hatályon kívül helyezése mellett, a gyógyszerrendelés szabályainak átfogó revízióját is végezzék el, annak érdekében, hogy az irányadó finanszírozási szabályok az Ebtv. 2. § (1) bekezdésének megfelelően az Ebtv-ből és az Ebtv. felhatalmazása alapján kiadott finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendekből minden orvos számára könnyen, világosan és egyértelműen megállapíthatók legyenek.

Szeged, 2007. október 20.

Tisztelettel:

Dr. med. et jur. Herczeg Zita


« vissza

Időpont foglalás

 

Időpont foglalás ›
A foglaláshoz regisztráció szükséges.
Regisztráció ›
Ha már regisztrált, az oldal tetején található link segítségével beléphet.
Az orvos válaszol
Tegye fel kérdését - írásban válaszolunk Önnek Kérdezzen Ön is! ›
Mennyire tetszenek Önnek a megújult Citymed oldalak?