Családtervezők védőoltásai - bárányhimlő és rubeola elleni védelem

Ma már több olyan fertőző betegséget is ismerünk, melynek lehetnek ugyan magzatkárosító hatásai, ha a várandós időszakban betegszik meg valaki, ám mindez elkerülhető, mert a megelőzésre van mód védőoltással.

A rubeola köztudottan ilyen fertőző betegség, és az utóbbi évtizedben már ide sorolhatjuk a bárányhimlőt is.

Veszélyt jelenthet a magzat számára az anyai hepatitis B fertőzés is, ám több mint egy évtizede működő gondozási program biztosítja a tünetmentesen a hepatitis B vírust hordozó édesanyák felkutatását és a szülés kapcsán az újszülötteik hatékony immunizációját.

Míg a rubeola ellen ma már minden kisgyermek kap védőoltást Magyarországon, ezáltal a fertőzés epidemiológiai helyzete is örvendetesen jó, addig a bárányhimlő esetében döntően más a helyezet: jelenleg is járványos formában előforduló fertőzésről beszélhetünk.

Miután közös érdekünk, hogy minden világra jövő gyermek várt és kívánt utód legyen, érdemes a leendő édesanyák figyelmét arra felhívni, hogyan kerülhetik el a ezeket a fertőzéseket a várandósság alatt, ha esetleg a gyermekvállalásra készüléskor még bármelyikre fogékonyak lennének.


A jelen munkában a három, védőoltással megelőzhető ártalom közül a bárányhimlő és a rubeola fogantatás előtti, azaz preconcepcionális megelőzésének jelentőségéről és módjáról lesz szó.

Bárányhimlő - övsömör

Sok tévhit és félreértés övezi ezt a kisgyermekkori fertőzést, és még kevésbé ismertek általánosan a nem gyermekorvos kollégák körében a varicella-zoster vírus okozta fertőzések felnőttkori sajátsági, kezelési és megelőzési módjai.

A bárányhimlő ugyanis ép immunitásúakban sem tekinthető ártalmatlan, jellegzetesen enyhe fertőző betegségnek. A vezikulák a bőr rétegei között lépnek fel, lehetőséget teremtve ezáltal arra, hogy a környezetben mindig jelenlévő gennykeltő baktériumok (leggyakrabban Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae) felülfertőzést, cellulitist, varicella phlegmonet, impetiginizálódó varicellát, varicella pemphigoidot, legsúlyosabb esetben toxikus shock syndromát, ill. mély, necrotizáló fasciitist okozzanak. A bőrt és a bőr alatti kötőszövetet érintő komplikációk jó része már azzal elkerülhető volna, ha mindenki igyekezne a bárányhimlő alatt is ügyelni a bőr tisztán tartására, gyakori zuhanyozással pl. és a rázókezerék (Solutio zinci aquosa) használatának mellőzésével!

A solutio zinci aquosa sok évtizede sikerrel alkalmazott helyi kezelést jelenthet számos pyogén bőrfolyamatban, ám teljességgel alkalmatlan a bárányhimlős - vagy akár a herpes zoster kapcsán - kialakuló hólyagok helyi kezelésére. Ennek fő oka az, hogy a varicella-zoster vírus (VZV) fertőzés a többi humán herpesvírushoz hasonlóan átmeneti, ám kifejezett immunszuppresszív hatást fejt ki, aminek következtében sokkal nagyobb eséllyel tudnak bejutni a környezetben, a bőrön ott lévő gennykeltők. A rázókeverékkel fedett hólyagok ideális lehetőséget adnak ilyenkor ezen patogének bejutására a subcutisba, ezzel segítve elő aq bárányhimlő rettegett egyik szövődméynét, a cellulitis, vagy akár a necrotizáló fasciitist.

Speciális helyzetet teremt a terhesség, ugyanis a fogékony nők terhesség alatti varicellájának kockázata mind a várandós asszony, mind a magzat számára nem elhanyagolható. A tapasztalatok azt mutatják, hogy azonos korú terhes és nem terhes nők között varicella esetén a tüdőt érintő, speciális szövődmény, a pneumonitis kockázata előbbiekben egy nagyságrenddel nagyobb.

A magzati kockázat az első trimeszterben átvészelt anyai varicella alatt jelentős, ilyenkor ugyanis az organogenezis időszakában komplex, az idegrendszert, a látást-hallást, a szívet érintő, végtaghypoplasiával járó, gyógyíthatatlan fejlődési rendellenesség, a kongenitális varicella szindróma alakulhat ki. Nem bizonyos az, hogy a vírus a placentán átjut, az sem, hogy az átkerülő vírus minden esetben létrehozza a fejlődési hibát. A megfigyelések szerint minden harmadik varicellás terhesben lehet arra számítani, hogy a vírus a placentán átjut, és az átjutott vírus csak mintegy minden harmadik esetben vezet a magzatban létrejövő infekcióhoz. A congenitalis szindróma valószínűségét, létrejöttének, ún. kumulatív kockázatát ennek alapján 10% körülire teszik, viszont az irodalomban közölt esetek száma alig éri el a két tucatot. Lehet, hogy a korai terhességben létrejövő fertőzések egy része a terhesség megszakadásával végződik, és ezt nem tartják közlésre érdemesnek, vagy a jelenség a ritkább, mint a spekulatív számításokból következhet. Egy újabb keletű összefoglaló közleményben 362, varicellán, ill. zosteren a 24. terhességi hétig átesett asszony újszülöttei között csak egyetlen congenitális syndromát igazoltak, ami 0,4%-os frekvenciát jelent. A munka "szépséghibája", hogy a vizsgálatba bevont nők egy részének zostere volt, esetükben nem is volt kockázat fejlődési hibára, illetve nem kizárólag az első trimeszterben fellépő varicellákat értékelték (a 24. hét már a második trimeszter közepe).
A kongenitális szindróma legjellemzőbb morphológiai eltérése, a végtaghypoplasia viszonylag könnyen felismerhető UH-vizsgálattal, azonban kialakulásakor a terhesség már többnyire előre haladottabb annál, semhogy be lehessen avatkozni.

A második-harmadik trimeszterben átvészelt anyai varicella magzati kockázata csekély, ha a magzat fertőződik, méhen belül is végbe mehet a fertőzés, és ezek lesznek azok a kicsik, akik kora gyermekkorukban, vagy akár csecsemőkorban zostert kapnak anélkül, hogy a kórelőzményben varicella szerepelne.

A születés körüli időszak jelent ismét nagy kockázatot a születendő gyermekre akkor, ha az anyai varicella a szülést megelőzően 5 napon belül, vagy 2 nappal utána kezdődik. Ilyen esetben ugyanis az anyai primer (kisebb kockázat) vagy secunder (nagyobb kockázat) viraemia során nagy vírusmennyiség juthat a magzatba, aki világra jön, mielőtt az anya termelte ellenanyagokhoz hozzájutna. Ezek azok az újszülöttek, akikben progresszív, súlyos lefolyású varicellára lehet számítani 10-12 napos korban. Megelőzésként esetükben szükséges intravénás specifikus immunglobulint (varicella-zoster immunglobulin, VZ-Ig) adni közvetlenül a születés után, mert ettől az inkubációs idő megnyúlása és a fertőzés mitigáltabb lefolyása várható. Az antivirális kezelés aciklovirrel ennek ellenére indokolt lehet az esetek többségében. A neonatális varicella halálozása ugyanis megfelelő ellátás nélkül 30%!-ra tehető.

A második-harmadik trimeszterben a VZV fertőzés anyai kockázata jelentős - egyes leírások szerint mintegy 10-szerese az azonos korú, nem várandós nők varicellájának. A fő kockázat a pneumonitis kialakulása, mely antivirális kezelés nélkül végzetessé is válhat. A VZ pneumonitis előfordulási gyakorisága a terhesség előrehaladtával nő. A pneumonitis nem hallható fizikális vizsgálattal, mivel a tüdőszövetben és nem alveoláris szinten zajlik, ezért sem crepitációt, sem hörgi légzést nem hallani. A tüdőszövet expanziója az alveolusok összenyomásával hypoxiát, az előre haladott esetekben radiológiailag is jellegzetes képet, ún. adult típusú respirációs distresst (ARDS) hozhat létre, melynek kimenetele halálos is lehet.

Nem általánosan ismert az sem, hogy a várandósság alatti herpes zoster semmilyen magzati kockázatot nem jelent, tekintettel arra, hogy zoster alatt nem jön létre viraemia. Az anyai, igen magas specifikus ellenanyag titerek pedig a későbbiekben védő hatásúak lehetnek az újszülöttre, különösen akkor, ha a csecsemő szopik, mert az ellenanyagok egy része specifikus secretoros IgA formájában átjut az anyatejbe.

A varicella-zoster fertőzésre való fogékonyság vérmintából tesztelhető, amennyiben az illető nem emlékszik arra, volt-e bárányhimlős gyermekkorában. Amennyiben fogékony, minimálisan hat hét különbséggel két alkalommal végzett vakcináció tartós védettséget alakít ki. Ha nincs mód az átvészeltség/fogékonyság vizsgálatára, a védőoltás akkor is alkalmazható, mert abban az esetben, ha az oltott korábban már átvészelte a betegséget, baja az oltásból nem származik, ellenkezőleg, a már meglévő immunitást erősítjük csak meg vele.

Újszülöttek varicella-zostere

Az élet első heteiben a varicella legnagyobb kockázatú akkor, ha az édesanya varicellája során, még méhen belül a fertőzés következtében alakul ki. Ilyenkor 10-12 napos korban lehet arra számítani, hogy az újszülött varicellás lesz, és ez a fertőzés - amennyiben az újszülött nem kapott születéskor varicella-zoster immunglobulint - minden második esetben progresszív lefolyású lehet, antivirális kezelés nélkül akár halállal (mintegy 30%-ban) végződően is. A zoster-immunglobulin mitigáló hatása a lappangási időt 7-10 nappal növelheti. Ha az édesanya szoptat, az anyatej jelentős koncentrációban tartalmazhat szekretoros VZ-IgA-t, ami szintén jótékony hatású.

A varicellás édesanya újszülöttje mindebből következően, a születését közvetlenül követő napokban még nem fertőz, elkülönítése tehát felesleges. Édesanyjával - ha még friss vezikulái vannak - az anyai varicella pörkösödéséig szerencsésebb, ha nem találkozik, mert méhen belül nem biztos, hogy fertőzött.

Nem ritka eset az, hogy az újszülött a testvérétől kap élete első heteiben varicellát, vagyis nem transplacentárisan, hanem a környezetében lévő betegtől, cseppfertőzéssel fertőződik. Ilyenkor a várható varicella mindenképpen kisebb kockázatú, mint a méhen belül szerzett. Lefolyását nagymértékben befolyásolja az, hogy az édesanya volt-e varicellás és tud-e szoptatni. Ha védett és szoptat, akkor minden esély megvan arra, hogy az újszülött varicellája enyhe lefolyású legyen, ha nem, akkor szükség lehet antivirális kezelésre. Utóbbi esetben az édesanya is kaphat varicellát, annak minden kockázatával.

Bármely úton is jött létre az újszülött VZV fertőzése, klinikai megjelenésében az ugyancsak újszülött korban előforduló, neonatalis generalizált HSV-fertőzéstől igen nehéz elkülöníteni. A korrekt diagnózist vagy a vezikula-bennékből végzett direkt víruskimutatás (antigén meghatározás), vagy a specifikus ellenanyagok vizsgálata adhatja meg, utóbbi esetben savópár vizsgálata is szükséges lehet, minimálisan egy hét különbséggel vett mintákból.

A betegség védőoltással megelőzhető. A vakcina szövetkultúrán szaporított, élő, gyengített (attenuált) vírusokat tartalmaz. Magyarországon a Varilrix-et 1998-ban törzskönyvezték, mindenkinek hozzáférhető, de jelenleg nem tartozik a kötelező védőoltásokhoz. A bárányhimlő elleni oltóanyag minden fogékony egy évesnél idősebb egyénnek javasolható, azonban a veszélyeztetettek számára a védőoltás feltétlenül indokolt. Ellenjavallt az oltás akut, lázas betegség, terhesség alatt, a kórelőzményben előfordult szisztémás tünetekkel járó neomycin-allergia, alacsony (1.5 G/l) abszolút lymphocyta szám vagy a sejthez kötött (ún.celluláris) immunitás egyéb zavarai esetén. A Varilrix gyógyszertárakban elérhető, vényköteles készítmény. A felnőttek számára két vakcinadózis ajánlott, minimálisan hat hét különbséggel. A védőoltást kapott családtervező nőnek 4 héttel a második oltás után lehet ajánlani biztonsággal a várandóssá válást.

Rubeola - congenitális rubeola syndroma

A rózsahimlő, ill. rubeola 1975 óta tartozik a bejelentésre kötelezett fertőző betegségek közé, de a megbetegedések éves előfordulása a védőoltás általános bevezetése előtt jelentősen csökkent, mára gyakorlatilag a kórokozója cirkulációja Magyarországon gyakorlatilag megszűnt. Ugyanakkor a környező országokban nem ilyen kedvező a helyzet, ezért a védőoltás fenntartása továbbra is igen fontos annak érdekében, hogy ne válhasson a rubeola behurcolható betegséggé, miután a rubeola fertőzés ismerten magzatkárosító hatású lehet, a kialakuló ártalom gyógyíthatatlan.

Amíg voltak évente rubeola járványok nálunk is, a szezonális előfordulása igen jellegzetes volt: a legtöbb eset a márciustól májusig tartó időszakban fordult elő, ez az éves előfordulás 50-60%-át ölelte fel. A rubeola típusos gyermekbetegség: az esetek 90%-ában 15 éves kor alatt jelentkezik, a fertőzések 60%-a az óvodás és kisiskolás korú gyermekeknél zajlik le. A korspecifikus megbetegedés különösen magas a fogékony 3-5 évesek között. A legsúlyosabb konzekvenciái a fiatal felnőttkori, neurológiai komplikációknak (rubeola meningoencephalitis), illetve a várandósság alatti magzati ártalomnak vannak. Említeni érdemes azt is, hogy míg a VZV fertőzés esetében rendelkezünk hatékony antivirális kezelési lehetőséggel, addig a rubeolát illetően ilyen szer nincs, tehát a fertőzés kimenetelét befolyásolni nem tudjuk.

A védőoltás (MMR) bevezetése óta a rubeola igen ritka fertőzéssé vált, pl. 2003-ban összesen 47 esetet regisztráltak, hazai eredetű kongenitális rubeola szindróma pedig évek óta nem fordult elő Magyarországon(utoljára két eset 1998-ban), míg ugyanez a környező országokról - pl. Románia - távolról sem mondható el. A jó epidemiológiai helyzetnek megfelelően az orvosok diagnosztikus gondolkodásából ez a fertőzés mostanra gyakorlatilag kiesett, ami éppen behurcolható volta miatt fontos körülmény. A diagnózis megállapítása ma a klinikai gyanúból kell kiinduljon, de szerológiai verifikációt igényel, melyhez csatolni kell az érintett védőoltási statusát - kapott-e és mikor rubeola ellen védőoltást - hiszen minden egyes eset regisztrálása szükséges.

Az életkor szerint adott védőoltási programban két alkalommal - 15 hónapos és 11 éves korban - kapnak a gyermekek MMR (kanyaró-mumpsz-rubeola) elleni védőoltást, aminek köszönhetően a hazai járványügyi helyzet rubeola szempontból igen jó, jelenleg főleg behurcolt esetek előfordulásával kell számolni.

Az Országos Epidemiológiai Központ Vírusosztályán, korcsoportokra bontott rubeola ellenanyag-vizsgálatok (szero-epidemiológiai felmérések, dr. Mezey Ilona, 2004.) eredményei azt igazolják, hogy a gyermekvállalás szempontjából érintett korcsoportban a (15-40 évesek) a rubeola elleni fogékonyság 7-16%.

A rubeola fertőzés természetéből következően ekkora fogékonysági arány már jelenthet fertőzésveszélyt a fogékony terhes számára behurcolt esettel való találkozás esetén.

A családtervező nők szerológiai vizsgálatával kiszűrhetőek a fogékonyak és még a fogantatás előtt felajánlható nekik a rendelkezésre álló, MMR védőoltás.

2007. április 22. 21:45, vasárnap - Dr. Mészner Zsófia

Ajánlott olvasnivaló:
Dr. Mészner Zsófia: A varicella-zoster fertőzés, Régi gondok - új lehetőségek, Mediszter Kiskönyvtár, Budapest, 2003, p. 17-23.


WebDoki
http://www.webdoki.hu/cikk.php?cid=37647


« vissza

Időpont foglalás

Ebben a járványügyi helyzetben 15 percet kell foglalnia!!!

Időpont foglalás ›
A foglaláshoz regisztráció szükséges.
Regisztráció ›
Ha már regisztrált, az oldal tetején található link segítségével beléphet.
Az orvos válaszol
Tegye fel kérdését - írásban válaszolunk Önnek Kérdezzen Ön is! ›
Mennyire tetszenek Önnek a megújult Citymed oldalak?