Gyakorlati tudnivalók a méhnyakrák elleni vakcinációval kapcsolatban

A HPV elleni védőoltások magyarországi bevezetésekor azon klinikai vizsgálatok eredményeire támaszkodhatunk, amelyeket a még szexuálisan nem aktív fiatal lányok, nők körében végeztek. Ezek az eredmények egyértelműen igazolták az oltóanyagban lévő (HPV 16/18) vírustörzsekhez köthető tartós fertőzéssel és rákmegelőző állapotokkal (CIN1-2) szembeni 100%-os védelmet.

 Ez a védelem tartósnak bizonyult, amely az oltás által generált magas HPV-16 és -18 elleni antitestszintekkel magyarázható. Az oltási sor után 7,3 évvel HPV-16 esetén 13-szor, a HPV-18 esetén 11-szer magasabb antitestszinteket lehetett kimutatni, mint amilyet a természetes HPV-fertőzés generált. A HPV 012 és HPV 014 vizsgálat (1, 2) bizonyította, hogy az oltás által generált szérum-ellenanyagszinttel arányosan a cervicovaginalis nyákban is emelkedik az ellenanyagszint. Tehát minél magasabb szérum-antitesttiter-emelkedést érünk el a méhnyakrák elleni vakcináció során, annál biztosabban tudjuk kivédeni a lokális fertőzést, a cervicovaginalis nyákba transsudálódó, emelkedett specifikus HPV elleni IgG-szintnek köszönhetően.
A vizsgálatok igazolták, hogy az oltás hosszú távon is biztonságos és a terhességre nincs ártalmas hatása.

A korábbi klinikai vizsgálatok azonban nyitottan hagytak olyan kérdéseket, amelyeket a gyakorló orvosoknak, nőgyógyászoknak mindennapi praxisuk során gyakran feltesznek a betegek. A rendeléseken megforduló, szexuálisan már aktív nők gyakran kérdezik: ők miért nem kaphatják meg a méhnyakrák elleni oltást? Sok kolléga úgy véli, hogy aki már egyszer átesett a HPV-fertőzésen, ott az oltás már nem hatékony.
Olyan tévhitek alakultak ki a vakcinációval kapcsolatban, hogy csak szexuálisan még nem aktív lányok esetében hatásos; vagy aki már egyszer átesett HPV-fertőzésen, azoknál az oltás már értelmetlen, továbbá idősebb nőket felesleges oltani, mert már nem reagál az immunrendszerük.

Tények

Schwarz TF összefoglaló közleményében leírta, hogy a magasabb életkorban (26–55 éves kor) a vakcináció által kiváltott ellenanyagszint többszöröse volt a természetes fertőzés által generálthoz képest. A vakcina által indukált antitestszint-változás pedig azonos kinetikát mutatott a fiatal életkorban végzett vakcinációval (2, 4) (1. ábra).


1. ábra. A bivalens vakcina által indukált, HPV 16/18 elleni ellenanyagszintek változása életkori felbontásban, az idő függvényében (Az oltáskor szeronegatív nőkről van szó, akik az oltási sornak megfelelően kapták meg az oltást.)

 

 

Az immunobridging elv alapján tehát igazolást nyert, hogy a 26 év feletti nők méhnyakrák elleni oltása hatékony az egyéni cervixcarcinoma elleni prevencióban.

A 2009 októberében a Lancet folyóiratban publikált kiterjesztett klinikai vizsgálat az „ átlag” női populációban vizsgálta az oltás hatékonyságát. Az átlag fogalma azt jelenti, hogy már szexuálisan aktív, korábban HPV-fertőzésen már átesett, sőt, az enyhe fokú rákmegelőző citológiájú (ASCUS, LSIL) lelettel rendelkező nőkről van szó.

A PATRICIA – HPV 008 – klinikai vizsgálat analízise során a bivalens vakcina (Cervarix) egyértelműen bizonyította hatékonyságát a méhnyakrák elleni megelőzésben a kiterjesztett „átlagpopulációban” is (5, 6).

A PATRICIA (PApilloma TRIal against Cancer In young Adults) randomizált, multicentrikus vizsgálatba 18644, 15–25 éves nőt válogattak be. A beválogatásnak egyetlen kizáró kritériuma a klinikailag igazolt méhnyakrák volt.
Az egyik karon a bivalens vakcinaával végzett oltást (Cervarix) alkalmazták az oltási sornak megfelelően (0, 1, 6 hó) a másik karon hepatitis A elleni oltásban részesítették a nőket.
Az átlagos nyomonkövetési idő 34,9 hónap, amelyet a 3. oltás beadásának időpontjától számítottak. (ATP-csoport-protokollnak megfelelően kapták az oltást.)
A teljes vakcinált csoportnál (Teljes Oltott Csoport, TVC) a minimumfeltétel az volt, hogy a páciens legalább egy oltást kapott.
A vizsgálat során olyan alcsoportokat is létrehoztak, amelynél nem minősült kizáró oknak a HPV-DNS-pozitivitás és/vagy az enyhe fokú citológiai eltérés, függetlenül attól, hogy az ATP- vagy a TVC-csoportba tartozott.
A vizsgálat során igazolást nyert, hogy az oltás hatékony (98-100%) az oltóanyagban lévő (HPV 16/18) vírustörzsekhez köthető súlyos fokú rákmegelőző állapot (CIN2-CIN3) megelőzésében, mind az ATP mind a TVC csoportban.
A bivalens vakcina (Cervarix) hatékonysága a HPV 16/18 fertőzéshez köthető CIN2-vel szemben a TVC-naiv csoportban (akik az 1. oltás pillanatában a 14 magas kockázatú HPV-vel szemben szero- és DNS-negatívak voltak), 98,4%-nak bizonyult. Ez az eredmény kiváló, hiszen volt olyan résztvevő, aki csak egy oltást kapott.
A vakcina által nem tartalmazott HPV-törzzsel fertőzött, enyhe fokú citológiai atípiát mutató nőknél az oltás magas, 98%-os hatékonyságot mutatott az összes HPV-hez köthető CIN2-vel szemben.
Az oltás a TVC-naiv csoportban bármely HPV-törzs által okozott CIN3-mal szembeni eredményessége 87%-ot ért el, amely rávilágított a korábbi vizsgálatok adataiból ismert keresztvédettségre.
Nagyon fontos megjegyezni, hogy a TVC-naiv csoportban a bivalens vakcina – a kontrollcsoporttal összehasonlítva – a méhnyakon rákmegelőző állapot (CIN1-CIN3) miatt végzett műtéti beavatkozások számát 68,8%-kal csökkentette. Ennek jelentősége abban áll, hogy bármely, méhnyakon végzett műtét – akár hidegkés-konizáció, akár hurokkimetszés – jelentős mértékben emeli a koraszülés és a középidős vetélés kockázatát.

 

Keresztvédelem

A HPV 16-os, 18-as, 31-es, 33-as és 45-ös törzsei együttesen felelősek a méhnyakrákok 82%-ért.

A TVC-naiv csoport résztvevőinél – akik csak a beválogatáskor voltak DNS-negatívak a 14 magas kockázatú HPV-törzzsel szemben és esetleg csak egy oltást kaptak – vizsgálták a vakcina által nem tartalmazott HPV-törzsekhez köthető elváltozásokat is.
Ebben a csoportban a bivalens vakcina (Cervarix) hatékonysága a HPV 45-höz és a HPV 31-hez köthető CIN2 megelőzésében 100%-nak bizonyult.
Az ATP-csoport résztvevőinél – akik a beválogatáskor szero- és DNS-negatívak voltak a HPV 16/18 törzsekkel szemben, és megengedett volt az enyhe fokú sejteltérés (ASCUS,LSIL) – a HPV-45-höz köthető CIN2-vel szembeni hatékonyság 100%-nak, míg a HPV-31-hez köthető CIN2-vel szembeni hatékonyság 92%-nak bizonyult.
Mivel törzsspecifikusan vizsgálták a végpontokat, elmondható, hogy a hatékonysági adatok meggyőzőek a méhnyakrák kialakulása szempontjából a 3. és a 4. helyen álló HPV-törzsekkel szemben.
A HPV-45 a mirigyhám eredetű méhnyakrákok kialakulásában a 3. helyen áll. Az adenocarcinomák az intracervicalis kiindulásuk miatt nehezen fedezhetők fel enyhe fokú rákmegelőző állapotban, így e daganatok megelőzésében óriási szerepet játszhat a méhnyakrák elleni védőoltás.


2. ábra. A laphámrákok számának csökkenése mellett az adenocarcinomák számának emelkedése méhnyakrákbetegségben. A cervixcarcinomák fiatalabb életkori incidenciája fokozódik, közöttük a rapidan progrediáló, rosszabb prognózisú adenocarcinomák gyakrabban fordulnak elő, mint idősebb korban.

 

 

A keresztvédelem összegzésével megállapítható, hogy a bivalens vakcina (Cervarix), amely a HPV 16/18 törzsekkel szembeni 100%-os hatékonysága miatt 70%-kal csökkentette a méhnyakrák kialakulásának kockázatát, további 11-16%-os többletcsökkentést tud elérni a cervixcarcinoma incidenciájában a HPV 45-ös és 31-es törzsek elleni magas hatékonysága révén (4).

 

Biztonságosság

A PATRICIA tanulmánynak is egyik végpontja a széleskörű populációban alkalmazott oltás biztonságossági eredménye. Az oltási compliance 97%-os volt, amely azonos a kontrollcsoportéval, sőt, megfelelt a bivalens vakcinával végzett korábbi vizsgálatokban (HPV-001, HPV-007) tapasztaltaknak. Az oltással együtt járó reakciók megegyeztek a korábbi vizsgálatokban tapasztaltakkal.
Az oltás helyén kialakult bőrpír, esetleg duzzanat vagy fájdalom három napon belül elmúlt, és maradványtünet nélkül gyógyult. Súlyos mellékhatás vagy újonnan fellépő krónikus betegség azonos számban fordult elő a kontrollcsoportban, így egyik sem volt magyarázható a vakcinációval.
A védőoltás a teherbe esés képességét nem csökkentette, és nem jelentett kockázatot a terhességre (5, 6).

 

Összegzés

A 2009 év végén publikált PATRICIA vizsgálat kiterjesztette a HPV elleni védőoltás vizsgálatát azon populációra, amelyben a résztvevő nők már szexuálisan aktívak voltak, a beválogatáskor éppen zajló vagy korábbi HPV-fertőzésük volt, sőt, enyhe fokú sejteltérést is igazolt citológiai leletük.

A kiterjesztett klinikai vizsgálat eredményei meggyőzőek abból a szempontból, hogy az oltás hatékony az oltóanyagban (HPV16/18) lévő vírustörzsekhez köthető CIN2-3-mal szemben, bármely csoportban. A korábban HPV-fertőzött nőknél az oltás alkalmazható, sőt, a HPV-naiv populációban a vakcina által nem tartalmazott HPV-törzsekhez köthető CIN2-3-elváltozás megelőzésében nagyon hatékonynak bizonyult.

Igazolódott, hogy az enyhe fokú sejteltérést mutató citológiai leletű nőknél, akik az oltási sornak megfelelően kapták az oltást (ATP-csoport), a vakcina az összes HPV-törzshöz köthető CIN2-3-elváltozások megelőzésében hatékony volt.

A keresztvédelem miatt (HPV-45: 100%-os, HPV-31: 92-100%) az oltott egyéneken a méhnyakon végzett műtéti beavatkozások száma közel 70%-kal csökkent, és az in situ carcinomák incidenciája 87%-kal mérséklődött a kontrollcsoporthoz képest.

Ez a tanulmány természetesen még nem jelenti, hogy a méhnyakrák elleni oltást az alkalmazási előírásban leírtaktól eltérően alkalmazzuk, de előnyös lenne, ha a későbbiekben bővítenék az indikációs kört .

Az oltás populáció szintű és egyén szintű hasznosságának eldöntésében a cikk sokat segített. A serdülőkori populáció szintű átoltottság (kötelező védőoltás) jelentős méhnyakrák-incidencia-csökkenést eredményez, várhatóan 20 év után. A fiatal nők oltása - nem populáció szinten - várhatóan rövid távon javítja a betegség okozta morbiditási adatokat.

A mai magyarországi méhnyakrák okozta morbiditási és mortalitási adatok számomra egyértelműen igazolják, hogy a cervix citológiai szűrése mellett a méhnyakrák elleni oltás bevezetése nélkülözhetetlen a betegség prevenciójának javítása érdekében.

 

Irodalom

1. C.Pedersen, at al. Immunisation of early adolescent females with HPV type 16/18 L1 virus-like particle vaccine containing AS04 adjuvant. Journal of Adolescent Health 2007;40:564-71.

2. TF Schwarz, at al. Immunogenecity and tolerability of an HPV 16/18 AS04-adjuvanted prophylactic cervical cancer vaccine in women aged 15-55 years. Vaccine 2009;27:581-7.

3. Olsson SE, Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Malm CH, et al. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine. Vaccine 2007;25:4930-9.

4.T F.Schwarz: Clinical update of the AS04-adjuvanted H PV-16/18 cervical cancer vaccine, Cervarix. Adv Ther 2009;26(11):

5. Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, et al. Efficacy of a prophylactic adjuvant bivalent L1 virus-like particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase 3 double-bind, randomised controlled trial. Lancet 2007;369:2161-70.

6. Paavonen J, Naud P, Salmeron J, et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA) final analysis of a double-bind, randomised study in young women. Lancet 2009;374:301-14.

 

2010. január 26. 09:05, kedd - Dr. Koiss Róbert
WebDoki

http://www.webdoki.hu/cikk.php?cid=57800


« vissza

Időpont foglalás

Ebben a járványügyi helyzetben 15 percet kell foglalnia!!!

Időpont foglalás ›
A foglaláshoz regisztráció szükséges.
Regisztráció ›
Ha már regisztrált, az oldal tetején található link segítségével beléphet.
Az orvos válaszol
Tegye fel kérdését - írásban válaszolunk Önnek Kérdezzen Ön is! ›
Mennyire tetszenek Önnek a megújult Citymed oldalak?