Citymed

A PET-CT vizsg�latokr�l

A PET – CT metszetk�pen egyszerre l�that� a morfol�giai �s funkcion�lis k�p: hol van, ami m�k�dik szervszinten, sz�vetszinten, sejtszinten!

Az elm�lt hetekben, h�napokban a PET-CT-r�l sz�l� h�rekt�l volt hangos a sajt�, r�di�. F�leg azonban a finansz�roz�si kérdésekkel kapcsolatos problém�k vet�dtek fel, amelyek a mai napig sem kell�en tiszt�zottak. Ennek val�sz�n� oka, hogy sem az orvost�rsadalom, sem a szakmai vezetés nincs még kell�en tiszt�ban a PET-CT haszn�val, el�nyeivel, indik�ci�ival, szükségességével. Tal�n m�ködési elvével sem. Azt sem szabad figyelmen k�vül hagyni, hogy a betegek - éppen a hi�nyos, megalapozatlan, a médiumok �ltal prezent�lt t�jékoztat�s miatt - az �j m�dszerekt�l csod�kat v�rnak, sokszor az indokolatlan, dr�ga vizsg�latokat követelik az orvosokt�l. Ezért l�ttuk szükségesnek egy kicsit részletesebb ismertetést adni a mindennapi gyakorlatot végz� orvosoknak a PET-CT vizsg�latr�l, remélve, hogy megkönny�tjük t�jékoz�d�sukat a diagnosztika �j területén és seg�tséget ny�jtunk, hogy betegeiket megfelel�en tudj�k t�jékoztatni.

Az emisszi�s és transzmisszi�s computertomogr�fi�s berendezések /PET-CT, SPECT-CT, kés�bbiekben val�sz�n�leg a PET-MR és SPECT-MR/ a XXI. sz�zad els� évtizedeinek meghat�roz� képi diagnosztikus eszköze lesz. A forradalmi �jdons�g a vizsg�latban, hogy a radioizot�ppal kimutatott funkci�t, szövetek, sejtek természetét, intracellul�ris szinten a k�ros és fiziol�gi�s v�ltoz�sokat a szimult�n elvégzett CT vagy MR detektorrendszer egzakt m�don, egyid�ben sejtszinten lokaliz�lja.

A cellul�ris szinten zajl� v�ltoz�sok képi megjelen�tése ma m�r nem t�nik futurisztikus �br�ndnak. A morfol�giai és funkcion�lis képalkot�s elv�laszthatatlan lesz, az �n. biol�giai imaging jön létre. Szemléltet� péld�val élve, daganat kezelése közben l�that�v� v�lik a daganatos sejtek oszt�d�sa, vagy pusztul�sa, a hypoxia és apoptosis, tumor angiogenesis vagy ak�r a gén expresszi�. Az ipar és a radiokémia olyan lehet�séget ad a medicina kezébe, melyt�l mélt�n v�rja a közvélemény, hogy most m�r minden beteg baj�t kimutassuk, és minden beteg meggy�gyuljon.

PET vizsg�latokat m�r több évtizede alkalmaznak. A PET vizsg�lat mindig valamilyen funkci�t jelen�t meg, glikolyzist folytat� daganat- sejteket, hormontermel� kis elv�ltoz�sokat, a jelzett aminosav-felvétel, nukleinsav felvétel /Timidin felvétel a daganatos sejtoszt�d�ssal p�rhuzamos!/ a daganat prolifer�ci�j�t jelzi, de gyullad�sos folyamat aktivit�s�ra is utalhat.

A CT vizsg�lat is több évtizedes m�ltra tekint vissza. A CT és MR vizsg�latok a szervek morfol�giai képét, a keresztmetszeti anat�mi�t képezik le.

Ez a két dolog a m�ködés és anat�mia két külön képen jelent meg, két különböz� vizsg�lat volt. A PET vizsg�lat felbont�képessége gyengébb, mint a CT-é. Különösen a spir�l CT, multi-slice CT bevezetésével igen apr�, néh�ny mm-es elv�ltoz�sok v�ltak kimutathat�v�. Az MR vizsg�latok kontrasztanyaggal a nagyon kis elv�ltoz�sok keringését is mutatj�k, morfol�giai szempontb�l ma is az MR a legérzékenyebb.

A PET vizsg�laton kimutatott aktivit�s-felvételt az anat�miai metszetképen kell azonos�tani.

Kezdetben a vizsg�l� orvos szürke�llom�ny�ban jött létre a képf�zi�, ami igen nagy tapasztalatot igényelt, és sok hibaforr�st rejtett mag�ban. A computeres képf�zi� ezt a szellemi munk�t helyettes�tette. Eddig azonban a PET, az MR és a CT külön-külön vizsg�lat volt.

A PET-CT, SPECT-CT, PET-MR, SPECT MR azért forradalmi �j�t�s, mert két vizsg�latot fuzion�l, egy vizsg�lat helyettes�ti a kor�bbi kett�t. A beteg pozitronsug�rz� vagy gammasug�rz� radiopharmacont kap vén�san, a röntgen-csövet és detektorrendszert egy forg� gy�r� tartalmazza, amely egyszerre detekt�lja a betegb�l kilép� izot�psug�rz�st és a röntgensug�rz�s gyengülését, vagy MR képét. Külön eml�tést érdemel, hogy a röntgen sug�rz�s jelenléte a PET berendezésekben a PET- vizsg�lat felbont� képességét jav�tja.
Szimult�n detekt�lt röntgensug�r és izot�p, egy egzakt anat�miai képet ad, melyen a kis elv�ltoz�sok m�ködése is regisztr�lhat�.

A PET –CT metszetképen egyszerre l�that� a morfol�giai és funkcion�lis kép. Ha egy mondatban kellene összefoglalni: a PET-CT arr�l sz�l, hol van, ami m�ködik szervszinten, szövetszinten, sejtszinten!

A berendezések és a radiopharmacol�gia fejl�désével egyre kisebb elv�ltoz�sokban egyre több, specifikusabb m�ködés v�lik l�that�v�!

A PET-CT vizsg�latok indik�ci�ja:
Amikor a PET-CT vizsg�latok indik�ci�j�r�l beszélünk, mivel a PET-CT csak négy éve van jelen, a kor�bbi több évtizedes PET vizsg�latokra t�maszkodunk.

Természetesen az euf�ri�s hangulatb�l vissza kell zökkennünk a mindennapokba, még ha bors�n is szépet �lmodunk, és nemcsak azért kell a székl�bakat tov�bbra is faragnunk, mert nincs pénz, amire sz�vesen hivatkozunk, hanem valamin ülni is kell. /Elnézést kell kérnem Mad�ch Imrét�l, a pl�giumért, de a gép forog és sok-sok kerékfog�t még jav�tani kell, ezért az alkot� nem pihen./
Sok mindent tudunk m�r 2006-ban, körülöttünk gomba m�dra szaporodnak a berendezések, és nekünk fel kell mérnünk, melyek azok a betegségek, amelyekben a PET-CT szükséges.

PET vizsg�lat indokolt, ha olyan �j inform�ci�hoz juttatja a kezel� orvost, amit m�s vizsg�latt�l nem, vagy dr�g�bban, vagy kés�bb kap meg, �j meghat�roz� inform�ci�t, amelynek alapj�n a beteget kezelni kezdi és a kezelés hat�s�t pontosan leméri.
Ez az ut�bbi a nagy �ttörés az el�z� vizsg�latokkal összevetve, a morfol�giai szemléletet ki kell egész�teni a funkcion�lis inform�ci�val, vagy ak�r ford�tva-a PET-CT vizsg�lattal minden eddiginél kor�bban detekt�lhatjuk a k�ros elv�ltoz�sban bekövetkezett biol�giai v�ltoz�st.

Maradjunk a kezdeti péld�n�l. A daganatsejtekben m�r akkor v�ltoz�s következik be, mikor nagys�ga még v�ltozatlan. A kezelt daganatban elhal�sok keletkeznek szerencsés esetben, elpusztulnak a daganatos sejtek, hypoxia alakul ki, de �j erek is keletkezhetnek nagysz�mban, a daganatos sejtek prolifer�ci�ja tov�bb fokoz�dhat, ha a v�lasztott kezelésre a betegség nem reag�l. A kezelést ez ut�bbi esetben v�ltoztatni kell. Minél kor�bban, ann�l kedvez�bbek a kil�t�sok.

A PET-CT minden vizsg�latn�l kor�bban jelzi egy onkol�giai kezelés hatékonys�g�t, mivel rendszerint többfajta kezelési m�d létezik, a sebészetben, a sug�rkezelésben és gy�gyszeres kezelésben, mert minden daganat individu�lisan reag�l a kezelésekre. /A r�knak géniusa van, mondta dr. Zseb�k Zolt�n/. Az természetes, hogy ilyen �j, egyébként is agyonrekl�mozott gépbe, még az egészséges ember is befeküdne / ha volna r� pénze/. Meg kell azonban nyugtatnom minden beteget és egészségest. A PET vizsg�lat (amely m�r csaknem 30 éve létezik) fejl�dése az ut�bbi négy évben gyorsult fel, jött létre a PET-CT, de ez sem mindenhat�!

Összegy�lt m�r a vil�gon annyi tapasztalat, hogy megmondhassuk, ki az, és melyik betegség, amikor a vizsg�latra szükség van. Az sem mindegy, hogy a beteg a vizsg�lat közben melyik sug�rz� anyagot kapja, melyik vegyület az, amely az � betegségében v�lasztand�! Olyan inform�ci�t ad a betegség természetér�l, mely m�s vizsg�lattal nem mutathat� ki.

A vil�g minden orsz�g�ban van egy szigor� indik�ci�s lista, mikor és kinek van szüksége PET ill. PET-CT vizsg�latra. A biztos�t� t�rsas�gok e list�k alapj�n tér�tik a vizsg�latot. Ez a lista kimer�t�en részletes és pontos. Nincsen sz�ndékomban a részletes ismertetés, hiszen az aj�nl�sok az irodalomban elolvashat�ak. Néh�ny péld�val szeretném illusztr�lni a le�rtakat, néh�ny �ltal�nos szempontot szeretnék csak bemutatni.

Péld�k az aj�nl�sokra:
A PET vizsg�latnak egyik nagy el�nye, hogy a pozitron sug�rz� anyagok /ciklotrontermékek/ a szervezetben norm�l körülmények között is meglév� atomok izot�pjai / C -11, O-15, N-13 és a F-18 / a szervezetben inakt�v form�ban mindenütt el�fordulnak, és �gy gyakorlatilag minden, a szervezetben végbemen� biokémiai, élettani folyamat megjelen�thet� a seg�tségükkel. Kétségtelen h�tr�nyuk viszont igen rövid /néh�ny perces/ felezési idejük, ami a ciklotron közelségét követeli meg. A leghosszabb felezési idej� a Fluor-18, ami 110 perc, ezért ez az izot�p alkalmas a mindennapi gyakorlat sz�m�ra.

Sz�mtalan jelölt pozitron sug�rz� vegyületet szintetiz�ltak az ut�bbi években. Mivel azonban a klinikai gyakorlatban a Fluor 18-as izot�pja az elérhet� /sz�ll�that� nagyobb t�vols�gra is/, az F-18-cal jelölt radiopharmaconokat emeltem ki.

18F-FDG-gluk�z ( fluoro-desoxi-glukoz) a szöveti anyagcserét jelzi, a m�köd� sejtek felveszik az akt�v cukrot. Az agy, a sz�v és az izmok a legnagyobb cukorfelhaszn�l�k élettani körülmények között.

A sejtek gluk�z felvétele és a glikolizis egészséges körülmények között egyens�lyban van, ezt az egyens�lyt a sejtekben a gluk�z transporterek és a hexokinaze enzim biztos�tja.
Rosszindulat� daganatokban ez az egyens�ly felbomlik, a transporter enzimek és hexokinaze overexpresszi�ja a cukor intenz�v halmoz�s�t hozza létre.

Fontos azonban tudni, nem minden daganat halmoz gluk�zt, a gluk�zfelvétel különböz� mérték� a különböz� rosszindulat� daganatokban. Ez a tény korl�tozza a vizsg�lat érzékenységét, de az egyes daganatféleségek cukorfelvételének kvantitat�v vizsg�lat�t�l és különbségeit�l a daganatok differenci�l�s�t v�rjuk.

A m�sik gyakorlati szempontb�l kedvez� vegyület az 18F-DOPA. A Dopamin egy biogén amin, a szervezetben mindenütt el�fordul, megkülönböztetett jelent�sége az agyi ingerület-�tvitelben /neurotranszmitter/ van, a szervezetben a periféri�n pedig hormonként viselkedik. A mindennapi gyakorlatban a periféri�s 18F-DOPA vizsg�lat fontosabb, mivel a neuroendocrin daganatok intenz�v F-DOPA felvételt mutatnak /APUDOM�K/.

A daganatok jelent�s része b�r több-kevesebb hormon�lis aktivit�ssal. Az endokrin daganatok mellett, pl. a kissejtes tüd�r�k, vagy eml�r�k. A neuroendocrin daganatok vizsg�lat�ban �ltal�ban az 18F-DOPA a v�lasztand� m�dszer. A legtöbb Somatostatint expressz�l� neuroendokrin tumor FDG-t nem, vagy kevésbé halmoz /pl:Carcinoid/. Az In111-Octreotide SPECT vizsg�lat az FDG-PET-nél érzékenyebb és f�leg specifikusabb. Hasonl� az MIBG vizsg�lat 100%-os specificit�sa is phaeochromocytom�ban vagy neuroblastom�ban! Az MIBG és Octreotide vizsg�lat azért sem p�tolhat� PET-tel, mert a ter�pi�s v�lasz lemérésében jelenleg még az MIBG ill. Octreotide halmoz�s a "goldstandard", és amennyiben szükséges, �gy tudnunk kell, hogy a betegnél a RadioReceptorTher�pia sz�ba jöhet! (M�j�tültetés vagy sug�rter�pia?)

Az F-DOPA aminosav transzporterek seg�tségével jut a sejtekbe, ahol, ha DOPA decarboxilase enzim jelen van, in situ dopaminn� szintetiz�l�dik. A DOPA a dopamin biol�giai prekurzora.
A sejtszinten történ� vizsg�latok ma még k�sérleti f�zisban vannak, a 18F-Timidin-nel vagy 18F-Tirozin-nal az egészséges és daganatos sejtek anyagcseréjébe, nukle�ris szinten tekinthetünk be. 18F-NaF-al a csont scintigr�fi�s felvétele “szebb", kontrasztosabb, gyorsabb, érzékenyebb, de sokkal dr�g�bb!
18-F-methylcholin a prostata vizsg�lat�ra alkalmas.

Sok jelölt vegyületet hi�nyolhat most a hozz�ért� olvas�. A vérell�t�s, fehérjeszintézis, receptor-köt�dés és több m�s elemi élettani funkci�k vizsg�lhat� PET berendezéssel, de a rövid felezési idej� oxigén, nitrogén, hidrogén izot�pokkal végzett vizsg�latok nem tartoznak a mindennapi rutinhoz, mivel a ciklotron és beteg közelsége megoldhat� ugyan, de nagyon dr�ga, n�lunk gazdagabb orsz�gokban sem tartozik a rutinvizsg�latok körébe!
Ebben az összefoglal�sban a 18 F-al jelölt vegyületeket sz�ndékoztam összefoglalni, mivel a F-18 hosszabb felezési ideje, a mindennapi gyakorlat sz�m�ra könnyebben elérhet�. A PET-CT berendezés m�ködésének nem elengedhetetlen feltétele a ciklotron közvetlen közelsége!

PET-CT vizsg�latok a klinikai gyakorlatban

Reméljük, hogy az ismételt PET vizsg�latok a ter�pi�s �tveszt�ben sikeresen ir�ny�tanak majd, az individu�lis kezelés �tjelz�i lesznek.

Az al�bbiakban a teljesség igénye nélkül, a legfontosabb klinikai szitu�ci�kra szeretnénk felh�vni a figyelmet, amelyekben a PET-CT vizsg�latt�l v�rhatjuk azt az inform�ci�t, amelyet a többi vizsg�l� elj�r�s csak kés�bb ad meg. Azokat a klinikai kérdéseket vetjük fel, amelyben a PET-CT alapj�n a klinikus megv�ltoztatja a kezelés menetét.

1. A központi idegrendszer vizsg�lata:
A központi idegrendszerben a dopamin a dopaminerg p�ly�k ingerület-�tvitelét biztos�tja. Az egyik legfontosabb p�lya a nigro-striatalis p�lya. A striatalis dopamin hi�ny sok neurodegenerativ megbetegedés tünete. A Parkinson k�r és a Parkinson Plus Szindr�m�kban is megfigyelhet� a striatalis Dopamin hi�ny�llapot. Parkinson k�rban a substantia nigra sejtjeinek 80%-a elpusztul a klinikai tünetek megjelenése el�tt, ez PET vizsg�lattal is kimutathat�. Neuroprotektiv ill.génter�pi�s elj�r�sokkal a betegség kezdete késleltethet�. Parkinson k�rban a striatum postsynaptikus hypersenzitivit�sa kimutathat� PET és SPECT vizsg�latokkal, ez a jelenség seg�t a Parkinson k�r és szindr�ma elkülön�tésében. / D2 receptorvizsg�latok: Raclopride, Iodobenzamide,Trodat./

A Parkinson k�r s�lyoss�g�nak el�rehalad�sa is nyomon követhet� a 18F-DOPA vizsg�lattal.

A m�sik fontos dopaminerg p�lya a meso-limbikus, meso-corticalis p�lya, szerepe a schizofrénia pathogenezisében j�tszik fontos szerepet. A többi biogén amin, transzmitter aminosav és neuropeptidek vizsg�lata PET vizsg�latokkal, a neuro-pszihi�triai kutat�s középpontj�ban van.

Az agy vizsg�lata hihetetlenül izgalmas, évtizedekkel ezel�tt jelentek meg m�r közlemények arr�l, hogy adott ingerre hogyan és hol reag�l a corticalis �llom�ny.

Kit ne érdekelne, hogy a különböz� nyelveken beszél� emberek saj�t nemzeti himnuszukat anyanyelvükön ugyanott hallj�k az agyban, de hi�ba értik az idegen nyelvet, m�s népek nyelvén hallva, ez a kérgi terület néma marad. / Guly�s Bal�zs professzor PET vizsg�latainak eredménye Svédorsz�gb�l/.

Nem tudom meg�llni, hogy ne utaljak a Bibli�ra. A Törvényben meg van �rva: Idegen nyelveken és idegen ajkakkal sz�lok a népnek, és �gy sem hallgatnak R�m. Azonképpen Ti is, ha érthet� nyelveken nem beszéltek, mi m�don értitek meg, amit sz�ltok? /P�l apostol els� levele a korintosiakhoz 1.Kor.14.21. /.

Tal�n a lényeget m�r 2000 éve sejtették az emberek, mégsem ismerjük ma sem a kognit�v funkci�k egészét, /csak rész szerint van bennünk az ismeret/. Az agykutat�s évtizede sem hozta meg azt a v�rt eredményt, hogy a neuropszihi�triai betegségeket pontosabban megértsük és kezeljük.

Ezért sz�mos idegrendszeri vizsg�latot végeznek vil�gszerte. M�s-m�s az agy anyagcsere térképe a PET felvételeken epilepszi�ban, demenci�ban, vascul�ris betegségekben, pszihi�triai k�rképekben. A mindennapi klinikai gyakorlatban a m�r meglév� berendezésekkel, /SPECT,CT,MR, EEG/ és nem utols� sorban a neurol�gusok logik�j�val és a pszihi�terek emocion�lis odafigyelésével a pontos diagn�zis és a helyes kezelés nem kérd�jelezhet� meg (Alzheimer-k�r, frontotemporalis demencia). Természetesen a neuro-pszihi�triai PET vizsg�latok is fontosak, de az �tüt� “életment�" inform�ci� az onkol�gia sz�m�ra van fenntartva.

PET-CT vizsg�latok a daganatos k�rk�pekben
A PET-CT vizsg�latok indik�ci�s list�j�n a daganatos betegek szerepelnek az els� helyen. Seg�tségével el lehet külön�teni a m�téti kezelést igényl� epilepszi�s eseteket, a j�- és rosszindulat� daganatokat meg lehet különböztetni egym�st�l f�leg olyan esetekben, amikor a hagyom�nyos képalkot� elj�r�sok alapj�n ez nem lehetséges. Ugyanakkor követni lehet a kezelés hat�soss�g�t, a daganat esetleges ki�jul�s�t is.

2. PET-CT vizsg�lat a tüd�r�kban:
Mi az a többlet inform�ci�, amit a PET-CT ad tüd�r�kban a hagyom�nyos képalkot� elj�r�sokkal szemben?
A malignus tüd�elv�ltoz�s kimutat�s�ban a PET-CT a legérzékenyebb elj�r�s. A szimult�n végzett vizsg�lattal a metabolikus aktivit�s mutat� ki, kis �tmér�j� transzparencia csökkenés kor�n felismerhet�. A hilusi érintettség is kor�bban megjelenik, a radioaktivit�st halmoz�, kis nyirokcsom�kban. Egésztest PET-CT vizsg�lattal az extrathoracalis �ttétek is l�tszanak, ak�r a csontrendszerben is.

A rtg vizsg�lattal kimutatott kerek�rnyék természetét is eldönti az FDG halmoz�s, mivel ez ut�bbi malignit�sra utal. A kissejtes tüd�r�k neuro-ectodermalis eredetét FDOPA halmoz�sa bizony�tja.
A malignit�s kimutat�sa PET-CT seg�tségével a peripheri�s kerek�rnyékban jelzi honnan történjen a szövettani mintavétel, és különös jelent�ség� a nem megsz�rhat� régi�kban.

A le�rtakb�l következik, hogy a PET-CT jelenleg a legérzékenyebb vizsg�l� m�dszer a peripheri�s kerek �rnyék malignit�s�nak kimutat�s�ban, a diagn�zis fel�ll�t�s�ban, a dignit�s bizony�t�s�ban és a st�dium meghat�roz�sban. A vizsg�lat alkalmas a ter�pi�s nyomonkövetésre, a metabolikus aktivit�s csökkenése kor�bban jelenik meg, mint a daganat megkisebbedése. A PET-CT kor�n jelzi a recid�v�t, ill. a rezidualis tumor aktivit�s�t.

�gy gondolom a fenti tények elég meggy�z�ek, milyen mértékben hat�rozza meg a beteg sors�t az id�ben elvégzett PET-CT, mennyi többlet inform�ci�t kap az onkol�gus az optim�lis kezelés megv�laszt�s�hoz. Azon is el kell gondolkodnunk, hogy a kor�n fel�ll�tott dr�ga, de pontos diagn�zis h�ny m�s vizsg�latot tesz feleslegessé!

Sz�r�vizsg�latként nyilv�nval�an a PET-CT nem jön sz�ba, de megkérd�jelezhet� a kor�bban diagnosztiz�lt , el�rehaladott st�diumban lév� tüd�daganatos beteg vizsg�lata is.
A vezérl� elv az legyen, hogy a PET-CT vizsg�lat olyan többletinform�ci�hoz juttassa a klinikust, amit m�s vizsg�lattal nem szerez meg, és alapvet�en megv�ltoztatja a kezelés menetét.
Kis sejtes tüd�r�k /SCLS/ esetében a közlemények az F-18 DOPA haszn�lat�t el�nyösebbnek tartj�k.

A tüd�r�k recid�v�j�t is kor�bban jelzi az egésztest PET-CT .
Költség hatékonys�gr�l is eml�tést kell tenni, a st�dium meghat�roz�s�hoz nincs szükség mediastinoscopi�ra, hasi és koponya CT-re, MR-re vagy az izot�p vizsg�latok közül, pl a csontscintigr�fi�ra! Ilyenkor a teljes test PET-CT az összes vizsg�latot kiv�ltja. A költség-haszon tekintetében ez a PET-CT mellett sz�l.

A vizsg�lat szerepér�l a kezelés nyomon követésében napjainkban egyre több közlemény jelenik meg /interim PET l�sd kés�bb/.
A malignus tüd�elv�ltoz�s kimutat�s�ban a PET-CT a legérzékenyebb elj�r�s.

3. A fej-nyak régi daganatainak diagn�zisa:
A következ� betegségcsoport, ahol a PET ill. PET-CT indokolt, a fej-nyak régi� daganatai. A fej nyak régi�j�ban lév� tumorok intenz�ven halmozz�k a jelölt cukrot. A nyirokcsom�k m�r akkor halmozz�k az aktivit�st, amikor a nyirokcsom� még nem is nagyobb. �gy az �ttétek m�r akkor kimutathat�ak, amikor önmag�ban a CT még negat�v. Az initialis stagingben ez nagy seg�tség. Egészen korai /T0 stadiumban/ az MR vizsg�lat azonban szenzit�vebb, mert a tumor közeli kis nyirokcsom�k és sentinel nyirokcsom�k aktivit�s-felvétele még nem ismerhet� fel. A legkoraibb st�diumban a PET csak m�sodlagos jelent�ség�. A III-IV st�diumban azonban a tumor közeli nyirokcsom� érintettség mellett a t�voli �ttétek is l�that�ak. Ismeretlen eredet� fej-nyaki primer tumor keresésében is az els� helyen �ll, amikor a hagyom�nyos m�dszerekkel a metast�zist m�r észleljük, de a primer tumort nem.

Indik�ci�: Fej-nyak carcinoma initialis diagn�zisa, region�lis staging, restaging, illetve a t�voli �ttétek kimutat�sa. Kivételt képeznek a thymus daganatai.

4. A melanoma és a PET-CT:
A b�r pigment tartalm� anyajegyeiben valamint a szemben, retin�ban, üvegtestben alakul ki. Az ut�bbi években a b�relv�ltoz�sok sz�ma is n�, amit a napsug�rz�ssal hoznak összefüggésbe. A melanoma igen intenz�ven veszi fel az FDG-t a magas glycolitikus aktivit�s, gyors sejt prolifer�ci� következményeként.

A kis nyirokcsom� �ttétek, a b�r nyirokutaiban, axill�ban, kismedencében CT-vel nehezen vizsg�lhat�ak. Az FDG felvétel viszont magas, az FDG vizsg�lat sz�mos CT-ével nem l�that� kis �ttétet jelezhet.

A chorioidalis metastasis kimutat�s�ban is érzékeny az FDG felvétel, de legnagyobb el�nye specifit�sa - aminek fontoss�ga az, hogy az orbit�lis �ttétet enucle�ci� követi.

Annak ellenére, hogy a PET-CT priorit�sa megkérd�jelezhetetlen az inici�lis stagingben, az intakt sentinel nyirokcsom� kimutat�s�ra nem alkalmas, a nyirokelvezetés nem l�that�, a sentinel nyirokcsom� vizsg�latot minden esetben el kell végezni, a cutan adott Tc-al jelölt fehérjeszemcsékkel, �gy val�sz�n�, hogy az initialis staginghez és progn�zishoz szükséges nyirokcsom�b�l történik a biopszia. A sentinel nyirokcsom� vizsg�lat természetesen felesleges és értelmetlen, ha m�r tapinthat� �ttét van jelen, vagy a m�tét el�tt elvégzett PET-CT vizsg�lat nyirokcsom� érintettséget mutat. Az initialis stagingre azonban rendszerint az els� m�téti kimetszés ut�n kerül sor!

5. PET-CT a lymphom�k diagnosztik�j�ban:
A lymphoma diagnosztik�ban és ter�pi�ban az FDG PET megkülönböztetett jelent�séggel b�r. A PET megjelenése 10%-kal jav�totta a CT vizsg�lat diagnosztikus pontoss�g�t! A malignus lymphoid sejtek intenz�v anaerob glikolizist folytatnak /az esetek több mint 90 %-ban/, ezért a jelölt gluk�zt nagymértékben halmozz�k. /Kivételt az extranodalis un. MALT sejtes lymphom�k képeznek/. �gy van ez Hodgkin lymphom�ban és non-Hodgkin lymphom�kban, amely elnevezés heterogén beteségcsoportot takar, több mint 40 alt�pust külön�tenek el. Az Amerikai Egyesült �llamokban n� a lymphom�k sz�ma, különösen 20-40 éves kor között. A különböz� betegségek dignit�sa is különböz�. A teljes és végleges gy�gyul�st�l az indolens és agressz�v, nagyon agressz�v betegségekig sz�mtalan különbség van a betegségek progn�zis�ban, amelyeket a szövettani mint�b�l, biol�giai, genetikai markerekb�l és a korai stagingb�l megj�solni lehet, a kezelést ennek alapj�n kell megtervezni. Ezzel magyar�zhat�, hogy a korai staging fel�ll�t�s�ban az FDG PET nélkülözhetetlen.

�jabban egyre több közlemény jelenik meg az �n “interim"PET vizsg�latok hasznoss�g�r�l. Az interim vizsg�lat az els� vagy m�sodik chemother�pi�s ciklust követi, kimutatja a kezelés hatékonys�g�t, az elv�ltoz�s nagys�g�ban még nincs v�ltoz�s, de a metabolikus aktivit�s csökken. Ha ez nem következik be, idejekor�n lehet�ség van kezelés v�ltoztat�s�ra.

A harmadik PET vizsg�lat a kezelés végén történik, ha a primer tumor megkisebbedett, de FDG-t nem halmoz, teljes remisszi�ra következtetünk. A rezidu�lis massza hegesedett, elhalt. A kezelést abba lehet hagyni, vagy fel lehet függeszteni. Ha a rezidualis tumorszövet megkisebbedett ugyan, de metabolikusan akt�v, a beteget tov�bb kell kezelni.

Amennyiben az autol�g csontvel� �tültetés ut�n is l�that� rezidu�lis FDG aktivit�s rossz progn�zist jelent, a tünet- ill.betegség-mentes v�rhat� élettartam rövid. Ha az autol�g csontvel�-�tültetés sikeres, akt�v tumorszövet nem regisztr�lhat� a betegség-mentes t�lélés val�sz�n�sége nagyobb.
A betegség recid�v�ja egésztest vizsg�lattal érzékenyen kimutathat�.

A sikeres eredmények a lymphoma diagn�zis�ban, kezelésének monitoriz�l�s�ban nem jelentik azt, hogy a PET mellett m�s vizsg�latra nincsen szükség. Különösen az extranodalis ill. extralymphatikus manifestaci� tévesen lehet negat�v. Gyullad�sos nyirokcsom� téves pozitivit�st mutat. Az extranodalis tumor kimutat�sa CT-vel, a csontrendszeri érintettség bizony�t�sa csontscintigrammal ill. csontvel� biopsi�val, a gerincvel� MR vizsg�lata, a gasrtointestinalis rendszer röntgenvizsg�lata, a m�jbiopsia vagy staging laparatomia is szükséges lehet!
Összességében azt mondhatjuk, hogy az egésztest PET a legérzékenyebb a lymphoma kimutat�s�ban, a ter�pia monitoriz�l�s�ban. A Harmadik Német Konszenzus Konferencia /2000/ elfogadta az FDG PET finansz�roz�s�t a ter�pia nyomon követésében is. A Medicare /USA/ 1999 j�liusa �ta tér�ti a PET vizsg�latot, ahogy a kezelés hat�soss�g�nak nyomonkövetésében eddig is alkalmazott Gallium szintigr�fi�t. Ez is azt mutatja, hogy a vizsg�latt�l kapott inform�ci� anyagilag is megtérül.

FDG-PET-tel ir�ny�tott individu�lis kezelési protokoll pedig jelenlegi tud�sunk szerint, a legnagyobb esélyt ad a tünet- és betegségmentes id�szakok megny�jt�s�ra, az esetleges teljes gy�gyul�sra a lymphom�k legagressz�vebb form�iban is.
A legnagyobb betegsz�mmal rendelkez� közlemény /Gambhir 2005/, 2227 vizsg�lat eredményeit összegezve meg�llap�tja: az FDG-PET-CT diagnosztikus pontoss�ga a lymphoma initialis stagingjében:FDG-PET szenzitivit�s: 90%,specificit�s: 93%, m�g a CT szenzitivit�s:81%, specificit�s: 69%.

Az extranodalis elv�ltoz�sok kimutat�s�ban 100%-os a vizsg�lat. A csontvel� érintettségben a szenzitivit�s csak 80-90% között van, de specificit�sa 100%-os.

A vizsg�lat indokolt az initialis stagingben és �ri�si a jelent�sége. A kivett tumorszövet tipiz�l�sa, a biol�giai és genetikai markerek egzakt vizsg�lata mellett az initialis stagingben a PET-CT dönti el a beteg sors�t, a helyes kezelés kiv�laszt�s�t. A biztos�t� egyes orsz�gokban �jabban a kezelés közben végzett vizsg�latokat is tér�ti, �gy megval�sulhat az individu�lis kezelés, az elkezdett kezelési séma v�ltoztat�sa menet közben.
Indik�ci�: Staging-Restaging, Rezidualis tumorszövet vizsg�lata, a PET vizsg�latokkal ir�ny�tott individu�lis kezelés, a ter�pia responderek ill. non-responderek kisz�rése!

5. PET-CT szerepe az eml�r�kban:
Az Amerikai Egyesült �llamokban rohamosan n� az eml�r�kos megbetegedések sz�ma és a diagn�zis egyre fiatalabb életkorra esik! 2005-ben a statisztikai adatok szerint több, mint 40 000 n� halt meg eml�r�kban. �vente 200 000 �j invaziv ductalis carcinom�t diagnosztiz�lnak, és 50 000 in situ ductalis elv�ltoz�st. A betegség fele/!/ 40 év alatt m�r kimutathat�, negyede pedig 40-50 év között, a maradék negyed esik 50 éves kor fölé!
Eml�r�kban a minél kor�bban fel�ll�tott diagn�zis l�tv�nyosan jav�tja a daganatmentes t�lélést!

�rthet�, hogy a PET vizsg�latokat kor�n “bevetették" a diagnosztikus algoritmusba annak ellenére, hogy a primer emlt�tumor sz�résére a jelenleg elérhet� radiopharmaconokkal a PET-CT nem alkalmas.

Az eml�r�k kimutat�s�ban azonban a PET érzékenysége nem elég j�, ezen a PET-CT alkalmaz�sa sem jav�t. A kis elv�ltoz�sokban, amelyeket keresünk /1cm alatt/ nem l�that� még az FDG halmoz�s. Az eml�r�kos sejtek FDG felvétele is különböz� / transporter aktivit�s, hexokin�z aktivit�s /. A PET-CT nem helyettes�ti a hagyom�nyos vizsg�latokat / UH, mammogr�fia, biopsia /. A PET a tumor közeli ill.sentinel nyirokcsom�kat nem l�tja. Igaz, a PET vizsg�lat a recid�va és staging esetében sokkal érzékenyebbnek t�nik, ennek ellenére még a csontscintigrafi�s vizsg�latot sem tartj�k mell�zhet�nek. Az oper�lt eml�ben, axill�ban, mediastinumban a recidiv�l� tumorszövet l�that�, de a t�voli �ttétek / pl csont, csontvel�, osteolytikus csont�ttétek / is kor�n megjelennek a PET-CT vizsg�lat felvételein, kor�n felismerhet�ek a tüd�ben, m�jban. Ezekben az esetekben a PET-CT tal�lati biztons�ga nagyobb, mint a “csak PET"-ben!
A PET kiegész�t� vizsg�latnak sz�mit a sz�résben, hasznos lehet fiatal, nem szült n�k vizsg�lat�ban, fybrocyst�s elfajul�sban, irradiaci� ut�n. A PET nem alkalmas magasan differenci�lt eml�r�k kimutat�s�ban, kis elv�ltoz�sokban, gyullad�st�l val� elkülön�tésben.

�jabban PET-mammogr�fi�s vizsg�latokr�l sz�moltak be / PET-mammogr�fia /, amely kiv�l� eredményekkel kecsegtet. Egyre több, �j radiopharmakont vonnak be, els�sorban ösztrogén receptor ligandokat szintetiz�lnak, ezek seg�tségével a tumor kimutat�s�n k�vül a receptorstatus preoperat�v meg�télése is lehetséges.
Az eml�r�k initialis östrogén, progesteron és Neu/2 receptor-meghat�roz�st napjainkban m�r kötelez�nek tartj�k, a rossz progn�zist jelent� ösztrogén és progeszteron negat�vit�s és a NEU/2 receporpozitivit�s adjuv�ns kezelésében a chemother�pia mellett Herceptin ad�sa is javasolt. Az initialis PET kép v�ltoz�s�t a kezelés közben is kontroll�lj�k, ez az �n. biol�giai ter�pia, amit a nukle�ris /molekul�ris/ képalkot�s ir�nyit!

Az initialis staging fontos szerepet j�tszik eml�r�k eseteiben is. Az axill�ris és t�voli �ttétek érintettségének prognosztikus jelent�sége van, meghat�rozza a v�lasztand� kezelést. Fontosnak tartjuk, mert a ter�pi�s nyomon követésben, kezelés effektivit�s�nak lemérésében a PET-CT vizsg�latt�l sokat remélünk.

Az eml�r�k diagn�zis�t az UH és mammogr�fi�s vizsg�lattal �ll�tjuk fel, a sentinel nyirokcsom�t v�ltozatlanul a m�tét el�tti nyirok�t vizsg�lattal keressük meg. A primer tumor és a sentinel nyirokcsom� szövettani vizsg�lata, ösztrogén, progeszteron és NEU/2 receptor vizsg�lata valamint az initialis PET staging ismeretében kell a m�tét ut�ni onkol�giai kezelésr�l /adjuv�ns kemoter�pia és Herceptin/?/ dönteni. Az eml�r�k korai felismerésében a PET-CT vizsg�latnak jelenleg nincs szerepe.
A vizsg�lat indokolt az initialis staging, restaging a ter�pia hatékonys�g�nak korai ellen�rzésében.

Ter�pia responder-non responder meg�télése tekintetében a kés�bbiekben sokat remélünk a PET-CT alkalmaz�s�t�l!

6. A gastronitestinalis traktus daganatai és a PET-CT:
A primer gastrointestin�lis carcinoma keresése nem PET-CT-vel történik. Ennek ellenére a diagn�zis fel�ll�t�sa ut�n igen fontos adatokat v�runk és kapunk a vizsg�latt�l. A felismert daganatos elv�ltoz�s diagn�zis�t a PET olyan többlet inform�ci�val egész�ti ki, amely a tervezett m�tét t�pus�t alapvet�en megv�ltoztathatja! A primer daganat kiterjedése, peritonealis sz�r�s, a nyirokcsom�k daganatos érintettsége legpontosabban PET-CT-vel térképezhet� fel. Az esetleges t�voli /pl m�j, csont, tüd�/ �ttétek is �br�zol�dnak.

A colorectalis m�j�ttétek kimutat�s�ban 165 közlemény meta-analysis eredményeit összegezve, ma azt mondhatjuk, hogy a spir�l CT, MR, kontrasztanyagos MR és PET-CT vizsg�latok közül egy adott betegen a colorectalis m�j�ttétek kimutat�s�ban a PET-CT a legérzékenyebb. Ugyanakkor, ha egy adott elv�ltoz�sra vet�tjük a vizsg�latok szenzitivit�s�t, a kontrasztanyagos MR a legérzékenyebb. A nagyon kis �tmér�j� elv�ltoz�st az MR mutatja ki. Ez azt jelenti, hogy az MR kisebb terimét is kimutat, mint a PET, de a malignit�st bizony�t� FDG halmoz�st a PET-CT-t�l v�rhatjuk. Az MR érzékenységét a PET-CT annyiban is felülm�lja, hogy a retroperitoneumban kis extrahepatikus �ttétekre is felh�vja a figyemet, amit az MR ha a nyirokcsom�k nem nagyobbak, nem vesz észre ! /M�j�tültetés el�tt ennek dönt� jelent�sége van! /
Napjainkban az FDG-PET szerepét vizsg�lj�k a colorectalis carcinoma kezelés hatékonys�g�nak nyomon követésében.
A biztos�t�k a PET-CT vizsg�latot a diagn�zis fel�ll�t�sakor, az initialis stagingben, ill.restagingben tér�tik.

7. A primer m�jtumorok kimutat�sa és differenci�l�sa nehezebb, mint a m�j�ttéteké. Ennek több oka is feltételezhet� /a HCC -t nem intact m�jszövet övezi/. Alapvet�en azonban az, hogy a hepatocellularis carcinom�ban a daganatos sejtekben az FDG sorsa a glykolisisben különbözik, pl. a chlolangiocellularis carcinom�ét�l. HCC-ben is detekt�lhat� több-kevesebb FDG felvétel, ellentétben a cholangiocellularis carcinom�val, melyben mindig intenz�v a gluk�zfelvétel. Az intracellul�ris FDG felvétel transporter és a hexokinase aktivit�sa különbözik a két els�dleges m�jdaganatban. Az ut�bbiban mindkét intracellul�ris folyamat intenz�v, HCC-ben a facilit�l� transporter enzimatikus folyamata lassabb. Ez a h�tr�nyos tulajdons�ga a primer m�jdaganatokban hasznos is lehet, mert ennek alapj�n el lehet külön�teni a kétféle m�jtumort egym�st�l. A daganatos sejtek cukoranyagcseréjének különböz�sége seg�t megérteni a k�ros prolifer�ci�s folyamatot, remélhet�en a differenci�l-diagn�zisban is szerepet kap majd.

Összefoglal�s: A több évtizede m�köd� PET vizsg�latok sz�m�nak igen gyors növekedését hozta mag�val a PET-CT berendezések elterjedése. Konstru�ltak egy berendezést, amely a funkci�t és morfol�gi�t együtt vizsg�lja, a kor�bbi funkcion�lis képalkot�s min�ségét jav�tva! Rég�ta pr�b�ltuk hangs�lyozni, hogy a funkci� és morfol�gia nem elv�laszthat�. A h�rom cm-es nyirokcsom� is volt egyszer fél cm-es, s�t évtizedeken keresztül ott bujk�ltak a norm�lis sejtciklusukat elveszt� sejtek. A medicin�lis technikai forradalom soha nem gondolt lehet�ségeket hozott mag�val, de �ri�si az orvosok felel�sége is. Az természetes, hogy minden daganatos betegségben klinikai “kipr�b�l�st" végeznek, de több év kell még, hogy a PET-CT a helyére kerüljön a diagnosztikus algoritmusban.

Nem véletlenül soroltuk fel a hat daganatot /tüd�r�k, fej-nyak, eml�r�k, gastrointestinalis, melanoma, lymphoma / kihagyva sz�mos egyéb, mint urol�giai, gynecol�giai, pajzsmirigy daganatot.

Az USA-ban 2003-ban m�r a daganatos betegek 50%�n�l végeztek PET vizsg�latot, és ha ez a v�ltozatlan tendencia marad, akkor 2007-ben m�r minden daganatos betegnél történik PET-CT. Ezt a következtetést a felsorolt betegségekben történt vizsg�latokb�l vont�k le.

Arr�l sem szabad megfeledkeznünk, hogy egyre több közlemény sz�mol be diagnosztikus tévedésr�l, vagy annak lehet�ségér�l, de ez a természetes és hasznos! Azt is el kell a betegnek fogadnia, ha a PET vizsg�latt�l �j inform�ci�t nem v�rhat vagy nem kap. Kis szomor�s�ggal azt is meg kell �llap�tanom, hogy a betegre figyelés, a panaszok célravezet� kikérdezése, érzékszeri vizsg�latok /m�rmint az orvosé!/ sokszor elvésznek a dr�ga vizsg�latok szervezése közben. Mennyit ér a tapasztalt orvos?

Visszatérve azonban a val�ban nagy t�vlatokat jelent� PET-CT vizsg�latokhoz: napjainkban a vizsg�lat jelent�sége �ltal�ban a stagingben, restagingben, remisszi�, recid�va kimutat�s�ban van. A jöv�t�l pedig az individu�lis kezelés megteremtését reméljük, a progn�zis felt�r�s�t, a kezelési m�dszerek közötti v�laszt�si lehet�ségeket. Azt reméljük, hogy az ismételt PET vizsg�latok a ter�pi�s �tveszt�ben sikeresen ir�ny�tanak, az individu�lis kezelés �tjelz�i lesznek.

2006-01-19 10:12 Forr�s: Weborvos - Dr. Dabasi Gabriella- Dr. Alföldy Ferenc

http://weborvos.hu/szakmai_irasok/pet_ct_vizsgalatokrol_1/68790/
http://www.weborvos.hu/weborvos_szakmai/pet_ct_vizsgalatok_klinikai/68791/

« vissza

Id�pont foglal�s

Id�pont foglal�s ›

A foglal�shoz regisztr�ci� sz�ks�ges.
Regisztr�ci� ›
Ha m�r regisztr�lt, az oldal tetej�n tal�lhat� link seg�ts�g�vel bel�phet.

Az orvos v�laszol

Tegye fel k�rd�s�t - �r�sban v�laszolunk �nnek K�rdezzen �n is! ›

Citymed orvosi port�l

bel�p�s

A PET-CT vizsg�latokr�l

Id�pont foglal�s

Az orvos v�laszol

Citymed orvosi port�l

bel�p�s

A PET-CT vizsg�latokr�l

keres�s

Id�pont foglal�s

Az orvos v�laszol